Make your own free website on Tripod.com

AUTOINMUNIDAD EN LA INFECCION CRONICA POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C

 

Dra. María Elena Anaya Chavarría -

Dra. María Luisa de la Rosa Cano *

Dr. Juan Elías Quezada Saucedo **

Dr. Carlos Robles Ramírez ***

 

INTRODUCCIÓN

Ha ocurrido un enorme avance en los conocimientos sobre la hepatitis C desde que esta fue descrita hace 9 años (1). Previamente descrita como Hepatitis No. A, No. B, ahora se conoce como un virus RNA relacionado con la familia Flaviridae (2). Se han identificado 5 genotipos (3), ocurriendo con más frecuencia el del tipo I en los Estados Unidos de Norteamérica. En la mayoría de los casos la vía de transmisión es parenteral (sangre, agujas contaminadas), ocurren algunos casos por vía sexual y transplacentaria. Llamativamente, en un 40% de los casos no quedará clara la vía de transmisión.

Se trata predominantemente de una infección crónica que afecta a un 1.4 por ciento de la población norteamericana (4), reportándose hasta un 6 por ciento de la población general de algunos países de África y Medio Oriente (5). En noviembre de 1997 México reportó a la OMS que el 0.5 por ciento de su población general padece esta infección (6).

Una importante característica de la infección por el virus de la Hepatitis C es su capacidad para inducir manifestaciones extrahepáticas. Se ha relacionado con la aparición de la crioglobulinemia mixta, previamente considerada esencial (7). Se ha encontrado factor reumatoideo en el suero del 70 por ciento de estos pacientes (8). Varios tipos de autoanticuerpos se han encontrado en el suero del 40 al 50 por ciento de pacientes con infección crónica por el virus de la Hepatitis C (9). Adicionalmente se ha descrito hasta en un 50 por ciento de los pacientes lesiones en glándulas salivales caracterizadas por capilaritis linfocítica, similar al Síndrome de Sjögren (10). Menos frecuentemente puede ocurrir porfiria cutánea tarda, liquen plano, fibrosis pulmonar y glomerulonefritis membranosa (11).

Es precisamente por la capacidad para generar manifestaciones extrahepáticas, que la Hepatitis Crónica por virus C puede confundirse con alguna variante de la hepatitis Autoinmune (12). Es evidente que estas dos enfermedades requieren de tratamientos diferentes y que aplicados incorrectamente pueden exacerbar la viremia o fenómenos autoinmunes según sea el caso. Este punto fundamental previo a la decisión terapéutica nos ha llevado a buscar con qué frecuencia ocurren manifestaciones de autoinmunidad en una muestra de 13 pacientes con infección crónica por virus C del Hospital General "Dr. Francisco Galindo Chávez" del ISSSTE, en la ciudad de Torreón.

MATERIAL Y METODO

Entre junio de 1995 y junio de 1997 se estudiaron 69 pacientes adultos de la consulta externa de Gastroenterología del Hospital General "Dr. Francisco Galindo Chávez" del ISSSTE, en la ciudad de Torreón. Estos 69 pacientes presentaban elevación de los niveles de ALT 1.5 veces el límite normal en las pruebas de función hepática.

A todos los pacientes se le realizó historia clínica completa. Los parámetros de laboratorio estudiados fueron Biometría Hemática, Química Sanguínea, Pruebas de Función Hepáticas Completas, Examen General de Orina, determinación por ELISA de Antígeno de Superficie para la Hepatitis B y Anticuerpos contra el Virus de la Hepatitis C.

Se realizó diagnóstico serológico de Hepatitis C en trece de los 69 pacientes estudiados. Todos los casos fueron confirmados por medio de RIBA II. En 6 de los 13 pacientes se determinó carga viral mediante PCR y Biopsia Hepática.

Finalmente, se realizaron estudios de laboratorio en busca de marcadores de autoinmunidad como; Factor Reumatoide, Crioglobulinas, anticuerpos Antinucleares, Anticuerpos Anti-músculo Liso y Perfil Tiroideo Completo.

Con la finalidad de separar los casos de Autoinmunidad asociada a Hepatitis Crónica por el virus C de los casos de Hepatitis Autoinmune, se aplicó el sistema de puntuación propuesto por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (13).

Se aplicó la prueba exacta de Fisher para determinar si era significativa la asociación de fenómenos autoinmunes en alguno de los dos grupos de pacientes estudiados; el grupo con infección crónica por el virus de la Hepatitis C y el grupo control de pacientes con hepatopatía crónica no asociada a Hepatitis C.

 

RESULTADOS

De los 69 pacientes con hepatopatía crónica estudiados, en trece se realizó el diagnóstico de infección crónica por virus C. De estos, nueve fueron mujeres y cuatro hombres. La edad promedio fue de 45 años con un amplio rango de 29 a 61 años. En todos los casos la vía de transmisión fue la parenteral.

En ningún paciente se observaron hallazgos a la exploración física sugestivos de vasculitis, liquen plano o Síndrome de Sjögren.

La presencia de marcadores de autoinmunidad se demuestran en la tabla. El más frecuente fue el factor Reumatoideo que se encontró en cinco de los trece pacientes. Un paciente presentó además crioglobulinemia. Un paciente presentó hipotiroidismo autoinmune tres años antes del diagnóstico de la hepatitis crónica por virus C.

En estos siete pacientes se aplicó el sistema de puntuación para el diagnóstico de Hepatitis Autoinmune y en ningún caso se encontró una puntuación superior a 10, que se considera como probable, ni mayor a 15 que se considera definitivo. Lo anterior nos permite tener la certeza de no catalogar incorrectamente a alguno de los pacientes con Hepatitis Crónica por el virus C con fenómeno autoinmune asociado.

La comparación de la prevalencia de marcadores de autoinmunidad en los pacientes con Hepatitis Crónica C, con los 56 pacientes con hepatopatía crónica no asociada al virus C se muestra en la gráfica. En el grupo de 56 pacientes con hepatopatía crónica se encontraron dos pacientes con Hepatitis Autoinmune, el resto estaba representado predominantemente por hepatopatía alcohólica y algunos casos de esteatonecrosis hepática no alcohólica.

La presencia del virus de la Hepatitis C aumenta la asociación de fenómenos autoinmunes (P<0.0001). Representando esto un riesgo absoluto de autoinmunidad para pacientes con Hepatitis Crónica por virus C del 53 por ciento y para pacientes con hepatopatía de otra etiología del 3.4 por ciento.

 

DISCUSIÓN

En siete de los 13 pacientes con Hepatitis C encontramos la presencia de uno o más marcadores serológicos de autoinmunidad. El más frecuente fue el Factor Reumatoideo, 5/13. Esto concuerda con otros reportes donde va del 55 al 70 por ciento de los pacientes (14). Dos de estos cinco pacientes con factor reumatoideo cumplían con el resto de criterios clínicos para el diagnóstico de artritis reumatoidea.

Unicamente un hombre presentó positividad para anticuerpos antimúsculo liso. Clifford y cols encontraron anticuerpos antimúsculo liso en 161 de 244 pacientes estudiados.

Asimismo, únicamente un paciente presentó positividad para anticuerpos antinucleares. Fried reporta en su serie una prevalencia del 20 por ciento y Clifford de 12 por ciento.

De nuestra serie, nos llamó la atención una paciente que presentó datos clínicos y serológicos de Artritis Reumatoidea, niveles altos de Crioaglutininas, Diabetes Mellitus y reacción alérgica a medicamentos.

Concluimos que en la población que estudiamos, una asociación significativa de fenómenos autoinmunes en los pacientes con infección crónica por el virus de la Hepatitis C en comparación con pacientes con hepatopatías crónicas diferentes a la Hepatitis C (P<0.0001). Proponemos que en todos los pacientes con Hepatitis C se investigue la presencia de fenómenos autoinmunes como parte de la evaluación habitual previo al inicio del tratamiento.

 

RESULTADOS

Tabla No.- 1

Pacientes con Hepatitis Crónica por Virus C según sexo, edad y Presencia de Marcadores de Autoinmunidad.

Datos del Paciente

Marcadores de Autoinmunidad

Paciente

Sexo

Edad

Factor Reumatoide

Crioglobulina

ANA

AAML

PFT

Otros

1

F

54

Positivo

Positivo

Negativo

Negativo

Normal

D.M

2

M

54

Positivo

Negativo

1.8

Negativo

Normal

No

3

M

35

Negativo

Negativo

Negativo

1.40

Normal

No

4

F

36

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

5

F

61

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Hipotiroidismo

No

6

M

46

Positivo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

7

F

37

Positivo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

8

F

29

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

9

F

50

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

10

F

36

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

11

M

52

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

12

F

38

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

13

F

60

Positivo

Negativo

Negativo

Negativo

Normal

No

Gráfica No. 1

Relación de Hepatitis por Virus C y Autoinmunidad comparada con 56 pacientes con Hepatopatía no asociada a Virus C.

Gráfica No 1

 

 


REFERENCIAS

  1. Ala I Shara, Hepatitis C. Ann Intern Med 1996; 125:658-68.
  2. Houghton M., Winer A., Han J, Molecular biology of the Hepatitis C viruses; implications for diagnosis, development and control of viral disease. Hepatology 1991: 14: 381-8.
  3. Nousbaum JB., Pol S., NalpasB., Hepatitis C Virus Type 1b (II) Infection in France and Italy, Ann Intern Med 1995. 1995: 122: 161-68.
  4. Alter MJ., Epidemiology of Hepatitis in the West, semin Liver Dis 1996: 15: 5-14.
  5. Serfaty L., Nousbaum JB., Elghouzzi MH. Prevalence, severity and risk factors of liver disease in blood donors positive in a second-generation antihepatitis C virus screening test. Hepatology. 1995; 21: 725-9.
  6. WHO Report, Hepatitis C Infection 1997.
  7. Misiani R., Bellavita P., Fenili D, Hepatitis C virus infection in patients with essential mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med 1992; 117: 573-7.
  8. Pawlotsky JM, Ben Yahia M, André C., Inmunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case-control study. Hepatology 1994; 19: 841-8.
  9. Abuaf N., Lunel F., Giral P., Non-organ specific autoantibodies associated with chronic C virus hepatitis J hepatol 1993; 18: 359-364.
  10. Pawlotsky Jm., Roudot F., Simmonds P., Extrahepatic Inmunologic Manifestations in Chronic Hepatitis C and Hepatitis C Virus Serotypes. Ann Intern Med 1995; 122: 169-173.
  11. Gumber S.C., Chopra S., Hepatitis C: A multifaceted Disease, Review of Extrahepatic Manifestations. Ann Intern Med 1995; 123: 615-20.
  12. Czaja A.J.- the variant Forms of Autoinmune Hepatitis, Ann Intern Med 1996; 125: 588-598.
  13. Johnson PJ., McFarlane IG., Meeting report: International Autoinmune Hepatitis Group, Hepatology 1993; 18: 998-1005.
  14. Bernard D., Prevalence of Serological markers of autoinmunity in patients with chronic Hepatitis C: Hepatology 1995; 21: 613-19.


 

- Médico Interno de Pregrado

* Jefatura de Banco de Sangre

** Depto. de Gastroenterología y Endoscopía

*** Coordinación de Enseñanza e Investigación


Primer Artículo Artículo Anterior Siguiente Artículo Último Artículo Índice Directorio