¿Existe o no la Andropausia?

En contraste a la situación en la mujer donde la menopausia marca el final del período fértil, en el hombre la fertilidad persiste a pesar de la edad, pero existe evidencia clínica del climaterio masculino, como, disminución en la masa ósea y muscular disminución en la libido y de la actividad sexual, surgiendo disminución de la virilidad.

Estos signos clínicos son apoyados por la evidencia histológica de una disminución de tamaño y de la función de la célula de leydig.

EVIDENCIA DE DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE TESTOSTERONA EN LA ANDROPAUSIA

En estudios más recientes, incluyendo varones exclusivamente sanos y comparándolos con jóvenes confirman la asociación de bajos niveles de testosterona plasmática a medida que avanza la edad, en estos estudios la magnitud de la disminución es menor que en las primeras evaluaciones, con un nivel a los 75 años de las dos terceras partes del valor promedio que se encuentra a los 25 años de edad.

En algunos estudios los niveles de testosterona en varones jóvenes fueron bajos. En otros estudios la muestra fue obtenida por la tarde, en donde no se observa el efecto de la edad sobre la testosterona, (por la pérdida del ritmo circadiano) en aquellos que reportaron valores normales utilizaron varones excepcionalmente sanos que pueden tener todavía niveles normales de testosterona, desviando los resultados obtenidos.

Si se realizan estudios excluyendo a varones con algún grado de arterioesclerosis, pruebas anormales a la tolerancia de la glucosa, hipertensión arterial, isquemia coronaria, o algunas enfermedades respiratorias, etc., se pudiera obtener un grupo de estudio el cual pudiera ser considerado representativo de la población de interés para este tema.

Como los factores ambientales afectan las concentraciones plasmáticas de la testosterona se ha reportado por algunos autores que a cualquier edad los fumadores concentraciones altas de testosterona, y el stress así como enfermedades previas pueden disminuir estos niveles.

Es importante mencionar que hasta aquí los estudios publicados que se han mencionado han sido estudios transversales, y en datos preliminares de un estudio longitudinal del Dr. Vermeulen y col. En donde siguieron a 12 varones por 10 años y que tienen actualmente 77 años, se confirmó una disminución de la concentración de la testosterona asociada al incremento en la edad.

Casi todos los datos publicados coinciden que la testosterona biológicamente activa es la que disminuye, esto se explica por el incremento observado en la capacidad de unión de la globulina transportadora de hormonas esteroides a medida que avanza la edad y está confirmado por la disminución en la concentración de andrógenos en la mayoría de los tejidos en el varón.

Las concentraciones de dihidrotestosterona en estos varones no sufren cambios o levemente disminuye, y en aquellos que presentan hiperplasia benigna de próstata, las concentraciones son más altas que el grupo control de la misma edad.

Los niveles de androstendiol plasmático y el glucurónido urinario de este esteroide, los cuales son considerados los mejores parámetros de la acción androgénica periférica, disminuyen significativamente con la edad, por lo tanto LH y FSH se encuentran aumentadas y la respuesta testicular a la administración de HCG es subnormal, evidenciando una falla primaria del testículo senil.

Dados los cambios mencionados a nivel hormonal, existe evidencia clínica de esta disminución.

La tipología normal del deterioro de las funciones reproductivas del varón es muy diferente del que caracteriza a la mujer, ya que no existe un término claro y definitivo que la fecundidad masculina como lo es la menopausia.

Si bien la producción de espermas disminuye a partir de los 40 años, continúa hasta más allá de los 80 y los 90 años. De forma similar, en tanto que la producción de testosterona declina gradualmente desde los 55 o 60 años en adelante, no suele darse en los varones una caída importante de los niveles de hormonas sexuales, como en las mujeres.

Por esto alrededor de un 5% de los varones después de los 60 años refieren clínicamente síntomas de andropausia como lo son: debilidad general, cansancio, falta de apetito, disminución del deseo sexual, pérdida de potencia, insomnio, irritabilidad, dificultades de concentración y disminución del hematocrito (Kolodny, Masters y Johnson, 1979; Greenblah y col, 1979), disminución del tamaño testicular, disminución de la movilidad espermática e incremento de formas inmaduras entre las edades de 50 y 80 años, el porcentaje de muestras espermáticas conteniendo espermatozoides maduros disminuye de 70 a 50%.

Existe también disminución de la masa muscular y ósea con aparición de osteoporosis, en hombres con hipogonadismo que presentan baja densidad ósea, resultados muy preliminares sugieren un efecto benéfico del tratamiento con andrógenos, inhibiendo la reabsorción ósea. El 50% de los varones presentan datos de hipogonadismo después de los 50 años de edad.

Lo más afectado así como también lo más estudiado, ha sido la respuesta sexual del varón durante el climaterio, los cambios que se han apreciado en hombres que rebasan los 55 años son:

• Se requiere más tiempo para lograr la erección del pene y más estimulación directa.
• En conjunto, las erecciones son menos firmes que cuando jóvenes.
• Los testículos se elevan sólo parcialmente en relación con el perineo y lo hacen con mayor lentitud que en los varones más jóvenes.
• Se reduce la cantidad de semen y disminuye la intensidad de la eyaculación.
• Por lo general se observa una menor necesidad física de eyacular.
• Se prolonga el periodo refractario, es decir, el espacio de tiempo posterior al coito en el que el hombre es incapaz de lograr una nueva erección y emisión del semen.
• No se observa el rubor sexual, se reduce la tensión muscular durante la excitación sexual.

15% de los varones sanos después de los 55 años pueden experimentar estas alteraciones, y el 37% refieren impotencia relacionada con niveles de testosterona bajos.

Algunos otros cambios como hiperprolactinemia, pueden contribuir a estas alteraciones, así como problemas neurovasculares y psicosociales.

Con frecuencia la mediana edad (40-55 años) principia con la crisis de la media vida en la que el varón es particularmente vulnerable en el plano sexual. En algunos casos, la crisis de la pareja en esta etapa de la vida coincide con partida de los hijos, que abandonan el hogar y con el principio de la menopausia en el cónyuge, si a esto le aunamos cualquier patología común durante esta etapa como las neoplasias, el ingreso a la adultez tardía se produce con una crisis mental acompañada por una serie de cambios biológicos que además afectarán su respuesta sexual y su virilidad.

Kinsey y col (1948, 1953) fueron los primeros en estudiar sistemáticamente los efectos del proceso de la edad en el comportamiento sexual. Si bien las investigaciones que llevaron a cabo ponían de manifiesto que la actividad sexual proseguía hasta bien avanzada la madurez, no es menos cierto que observaron un declive en la frecuencia de la actividad sexual. Otros trabajos posteriores corroboraron estas coordenadas generales (Newman y Nichols, 1960; Pfeiffer y Davis, 1972; Martín, 1977); la mayoría de los estudios indican que en parte, la disminución de la actividad sexual se debe a un menoscabo de la salud y, en parte, es un reflejo de actitudes y expectativas impuestas por el entorno social.

El racismo, el machismo y el ancianismo son negativismos culturales de que hacemos gala, prejuicios contra el individuo en el seno de la sociedad en que vivimos, y que han contribuido a incrementar las alteraciones psicosociales durante el climaterio en ambos sexos.

Si como se observa durante la menopausia, apenas se imparten enseñanzas y no se prepara convenientemente a las mujeres, vamos a tener que aprender a dar consejería durante estas etapas de la vida, que el varón obtenga la información correcta sobre sus cambios fisiológicos que afectarán su entorno, incluso su propia sexualidad y disminuiremos las alteraciones psicosociales que existen durante el climaterio.

• Si existe la andropausia 5% la refieren clínicamente, 15% alteraciones sexuales, 37% impotencia, 50% hipogonadismo.
• El proceso de la edad en el hombre se acompaña por una disminución significativa de andrógenos bioactivos como una consecuencia de la disminución de la masa celular de la célula de Leydig y de la perfusión testicular, así como también alteraciones a nivel hipotálamo hipofisiario.
• Estos cambios condicionan a la aparición de signos y síntomas clínicos y señalan la entrada del varón a la andropausia que al igual que la menopausia se acompaña de cambios psicológicos.
• Se requiere establecer consejería para proporcionar información clara y precisa sobre estos cambios y obtener una adaptación psicosocial más equilibrada durante esta etapa.
• Se requiere realizar estudios longitudinales para establecer con precisión y con bases científicas controladas el Cuadro Clínico en la andropausia en nuestra población latinoamericana, y poder valorar la influencia de la sustitución androgénica durante el climaterio masculino.
• Valorar si la terapia de reemplazo hormonal en el varón estimulará el crecimiento prostático o el desarrollo de la hiperplasia prostática benigna, así como valorar su eventual efecto en el perfil lípido plasmático y el desarrollo de arterioesclerosis.

1.- A. Vermeulen. Clinical Review 24 Androgens in the Agin Male. J. Clin Endocrinol. Metab. 1991; 73:221-224.

2.- J. Lisa Tenover. Testosterone and the Aging Male. Journal of Andrology 1997; 18:103-106.

3.- Guidelines for the use of androgens in men. Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. WHO Geneva, 1992.

4.- Elisabeth Carlsen, Aleksander Giwercman, Niels Keiding, Niels E. Ekakkebaek. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. British Med. J. 1992; 305: 609-612.

5.- C Wayne Bardin, Roland S. Swerdloff and Richard J. Santen. Androgens: Risks and Benefits. J. Clin Endocrinol. Metab. 1991; 73: 4-7.

6.- William B. Neavers, Larry Johnson, John C. Porter, c. Richard Parker, JR., and Charles S. Pretty. Leydig Cell Numbers, Daily Sperm Production and Serum Gonadotropin Levels in Aging Men. J. Clin Endocrino and Metab. 1984; 59, 756-763.

7.- Leslie J. De Groot. Aging. W.B. Saunders Company (Eds.), Endocrinology. Harcourt Brace Jovanovich, INC. 1989. Pp. 2348-2366.

8.- A. Vermeulen, J.P. Deslypere and J.M. Kaufman. Influence of Antipioids on Leuteinizing Hormone Pulsatility inAging men. J. Clin Endocrinol and Metab. 1989; 68: 68-72.

9.- Johannes D. Veldhuis, Randall J. Urban and María L. Dufau. Differential Responses of Biologically Active Luteinizing Hormone Secretion in Older VersusYoung Men to Interruption of Androgen Negative Feedback. J. Clin. Endocrinol and Metab. 1994; 79: 1763-1770.